Por Tiago Miranda Costa em Gestão de Clínicas | Postado em 17 de fevereiro de 2020
A ficha clínica odontológica é um documento extremamente importante que deve constar todas as informações do paciente.
Além de oferecer um orçamento sobre os serviços que serão executados, a ficha também funciona como prova em caso de eventuais processos cíveis, penais e éticos e identificação em casos de morte.
Por isso, é indispensável que o dentista saiba exatamente como preencher esse documento, de que forma arquivá-lo, entre tantas outras questões.
Você também tem dúvidas sobre a ficha clínica odontológica? Continue a leitura deste artigo completo!
A ficha clínica odontológica é um documento de suma importância.
Ela precisa constar, de modo geral, as informações sobre a anamnese do paciente, o histórico de doenças orais, as condições gerais de saúde e queixas do paciente, os tratamentos realizados anteriormente e também os tratamentos necessários no momento.
De acordo com a resolução 174/925 de 1992 do CFO (Conselho Federal de Odontologia), as fichas clínicas podem ser substituídas pelo prontuário odontológico – e este precisa atender a diversos critérios, como: clínicos, administrativos, legais e também permitir a identificação de cadáveres.
A resolução também indica que os prontuários devem ser guardados pelos dentistas por 10 anos depois da data do último atendimento. Além disso, é preciso que o profissional siga algumas regras de padronização, como: identificação do paciente, história clínica, exames clínicos, plano e evolução dos tratamentos complementares e exames adicionais caso haja necessidade.
A Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) também conta com algumas orientações em relação ao prontuário odontológico. De acordo com a pasta, este documento precisa ser legível (pode ser digitado, datilografado ou manuscrito) e deve conter:
Embora pareça um documento extremamente longo e complicado, o prontuário odontológico é extremamente importante.
Quando bem elaborado e com todas as informações, esse documento consegue retratar o histórico de vida do paciente, as doenças orais que já teve, os tratamentos submetidos e todas as informações essenciais para um bom acompanhamento profissional.
Além disso, o prontuário ajuda a proteger o dentista legalmente.
Caso o paciente venha a processá-lo por má conduta ou quaisquer outros motivos, o prontuário servirá como prova, endossando as ações que você teve e o quadro que o paciente apresentava na primeira consulta – bem como a aceitação dele ao plano de tratamento proposto.
Vale lembrar, ainda, que o paciente possui o direito de recusar tratamento. Neste caso, cabe ao dentista explicar os riscos dessa decisão – e incluir essa informação na ficha odontológica.
Como você viu, o prontuário odontológico é um documento bastante completo. Para preenchê-lo corretamente, é importante entender bem todas as informações que devem estar dispostas.
Vamos ver em detalhes cada uma delas.
O Código de Ética da Odontologia, no seu artigo 33, estipula que é obrigatório constar em todos os impressos o nome do profissional, o nome da sua profissão e o número de inscrição no CRO.
Caso o profissional deseje, poderá adicionar outras informações, desde que estejam de acordo com o código de ética.
Como a ficha odontológica é um documento legal, você deverá incluir todas as informações de identificação do paciente, como: nome completo, número do RG, número do CPF, data de nascimento, naturalidade, estado civil, sexo e endereço profissional e residencial completos, além da forma como o paciente chegou até o seu consultório (indicação, propaganda etc.).
Se o paciente for menor de 18 anos ou incapaz, é preciso incluir os dados referentes ao seu responsável legal e cônjuge. Nos casos dos pacientes atendidos via convênio ou credenciamentos, é preciso incluir os dados relativos ao convênio e o número de identificação do segurado.
Não se esqueça de incluir os nomes dos profissionais que atenderam o paciente anteriormente, assim como a data e o local do atendimento.
A anamnese compreende o conjunto de informações que demonstra a história clínica do paciente até o momento do exame. Nesse ponto, inclua: a queixa principal ou o motivo que levou o paciente a procurá-lo, suas expectativas, história da doença atual e de outras doenças odontológicas e médicas (atuais e passadas), problemas anteriores, hábitos (como fumo ou álcool) etc.
Quanto mais completa for essa parte, mais fácil será compreender o histórico médico e oral do paciente, além de que esses dados podem servir como prova em caso de questões jurídicas.
Ao final da anamnese, é preciso incluir a data e a assinatura do paciente ou do responsável legal.
O exame clínico se divide em extraoral e intraoral. Ou seja, é preciso tanto reconhecer os sinais e sintomas das alterações encontradas na região bucomaxilo-facial, como também obter informações gerais sobre a saúde do paciente, já que muitas doenças em outros órgãos acabam também refletindo na boca.
Assim, no exame intraoral, o dentista avaliará as estruturas dentais e para-dentais e registrará esses dados em um odontograma.
A partir de toda essa análise, o profissional apresentará ao paciente as várias possibilidades de tratamento, inclusive aquelas que ele não tem condições técnicas de executar, indicando outros especialistas, explicando e descrevendo esses problemas para o paciente.
Tudo isso deverá ser registrado, de forma minuciosa, no prontuário, contando, também, com indicação dos materiais que serão usados durante o tratamento, dos elementos dentários e das regiões bucais envolvidas, ressaltando a importância do consentimento do paciente ou do seu responsável legal.
Durante o tratamento, o dentista deverá anotar todos os passos, descrevendo os elementos dentários e faces coronárias ou regiões envolvidas, além dos materiais usados. Evite usar códigos. Seja sempre claro e legível.
Inclua, também, todas as intercorrências durante o tratamento, assim como alterações do planejamento inicial, faltas às consultas e orientações adicionais. E, sempre peça para que o paciente assine o documento a cada nova inclusão de informação.
Nos documentos suplementares, você poderá incluir:
É importante relacionar todos os documentos que estão sendo entregues em duas vias, uma para o dentista e outra para o paciente, todas com assinatura e carimbos.
A tecnologia tem auxiliado os dentistas em diversas tarefas – e também existem opções de prontuários online.
Em geral, essa função integra os softwares de gerenciamento de consultórios odontológicos.
Nesse caso, é possível incluir todas as informações acima no software, que armazenará os dados na nuvem, reduzindo a dependência das suas máquinas físicas e dando mais agilidade no dia a dia.
Ou seja, você não precisará de espaço físico para armazenar os prontuários e, quando necessitar consultar o histórico de um paciente, poderá fazer a pesquisa diretamente pelo software, trazendo muito mais agilidade.
Algumas dessas ferramentas, ainda, permitem incluir áudios, vídeos, fotos e outros formatos. Isso garante uma anamnese mais completa e um acompanhamento mais preciso de cada paciente.
A segurança também é maior, já que essas informações ficam criptografadas e apenas são acessadas por login e senha.
Neste conteúdo você aprendeu que a ficha clínica odontológica é extremamente importante.
Ela garante mais informação aos profissionais sobre os pacientes e também ajuda a protegê-los em caso de processos ou outros questionamentos legais sobre suas condutas.
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Última atualização em 26 de dezembro de 2022 por Tathiane Vidal
